发病机制
发病机制：多发性肌炎-皮肌炎引起肾损害的发病机制未明，可能涉及下述因素。
1.肌红蛋白尿 活动性炎症性肌炎的主要问题是可能发生与肌肉成分大量降解有关的肾功能衰竭。虽然20%多发性肌炎病例可出现肌红蛋白尿，但肾功能衰竭罕见，迄至1996年仅有7例报道。多发性肌炎诱导的横纹肌溶解病例有明显的肌无力和肌红蛋白尿，所有病例的横纹肌溶解均发生在起病时。横纹肌大量溶解后，肌红蛋白进入血液并经肾脏排泄，肌红蛋白阻塞并损伤肾小管，引起急性肾小管坏死。
2.免疫性
肾损伤 目前的资料显示皮肌炎存在早期
血管损伤，可能由体液免疫介导。70%病例可检出循环免疫复合物，部分患者体内存在数种沉淀性自身抗体，如PM-1、Jo-1、PL-12和KU抗体(仅见于日本病例)。JO-1和PL-12抗体针对tRNA合成酶，与肺间质纤维化有关，其中Jo-1抗体的产生可能与HLA-DR3有关。此外，一些急性发作的典型皮肌炎病例尚可出现Mi-2抗体，这些病例的预后较好。
多发性肌炎-皮肌炎患者的淋巴细胞对肌抗原的反应增强，反应指数与临床活动性呈一定的相关性；皮肌炎患者的淋巴细胞对单层培养的胚胎肌细胞有细胞毒作用，淋巴细胞抗血清可防止之。另据推测，皮肌炎患者体内的抗横纹肌细胞抗体可能对肾脏组织起交叉免疫反应。
3.血管炎 儿童皮肌炎常见血管病变，累及毛细血管、小动脉和小静脉，初为血管内膜增生，随后发生内皮坏死和血管形成；这些病变可见于肌肉(肌束膜间质为主)、皮肤、肺、眼、肾、神经系统和消化道。荧光检查可见皮肤、肌肉和内脏中坏死性微血管病的存在、以及血管壁内巨球蛋白、γ-球蛋白和C3沉积，提示血管病变至少部分可能系免疫复合物沉积所致。成人皮肌炎的血管病变相对少见，但大、小血管均可受累。
镜检可见肌肉血管可有内膜增厚，酷似
恶性高血压的病理改变，肺或肾偶见系统性硬化症类似的病变。同样，肾小球亦可出现透明变性，间质血管有透明变性、坏死和纤维化。
Matsuda等报道1例60岁皮肌炎女性患者用强的松(60mg/d)治疗1周后，突然发生脾、肾梗死，增加强的松用量并联用环磷酰胺及抗凝剂后病情缓解，作者推测其系皮肌炎伴发的血管病所致。此外，输尿管中段(髂段)坏死亦有报道，中段输尿管由于血液供应相对较少而易受血管炎的影响。
4.继发性淀粉样变性 Hargis等报道1只患有家族性犬皮肌炎的雄性柯利牧羊犬死于严重的继发性淀粉样变性，淀粉样蛋白在肾小球沉积最显著，并引起肾功能衰竭，作者认为家族性犬皮肌炎可能易于发生淀粉样变性。同样，人类免疫介导性疾病(如类风湿性关节炎、SLE和皮肌炎)亦可发生继发性淀粉样变性，推测其可能是皮肌炎肾损害的原因之一。
诊断
诊断：多发性肌炎-皮肌炎及其肾损害须在确诊DM和PM的基础上结合临床肾损害的表现方可做出诊断。
1.皮肌炎的分类 皮肌炎目前尚无满意的分类方法，一般采用Bohan和Peter(1975)提出的分类法：
(1)多发性肌炎，占30%～40%。
(2)皮肌炎，占20%～30%。
(3)伴恶性肿瘤的多发性肌炎-皮肌炎，占10%～15%。
(4)儿童皮肌炎，占10%。
(5)
重叠综合征(皮肌炎或多发性肌炎合并其他结缔组织病)，占20%。
2.儿童皮肌炎分为二型，极少伴发内脏恶性肿瘤。
(1)Brunsting型(Ⅱ型)：较常见，以慢性病程、进行性肌无力、钙质沉着和皮质类固醇疗效良好为其特征；临床表现与成人皮肌炎极为相似，二者的主要差别在于40%～70%患儿发生钙质沉着，且儿童病例很少伴有潜在的恶性肿瘤。
(2)Banker型(Ⅰ型)：少见，其特点是迅速发生严重的肌无力、肌肉与胃肠道血管炎、皮质类固醇疗效不佳、死亡率较高。
3.诊断标准 一般采用Bohan和Peter(1975)提出的多发性肌炎-皮肌炎的诊断标准；明确诊断可进行磁共振显像检查。DM和PM的诊断标准如下：
(1)肢带肌：(肩胛带肌、骨盆带肌、四肢近端肌肉)和颈前屈肌对称性软弱无力，有时尚有
吞咽困难或呼吸肌无力。
(2)肌肉活检可见受累的肌肉有变性、再生、坏死、被吞噬和单个核细胞浸润。
(3)血清中肌酶，特别足CK、AST、LDH等升高。
(4)肌电图呈肌源性损害。
(5)皮肤的典型皮疹；包括上眼睑紫红色斑和眶周水肿性紫红色斑；掌指关节和背侧的Gottron征；甲周毛细血管扩张；肘膝关节伸侧、上胸“V”字区红斑鳞屑性皮疹和皮肤异色病样改变。
确诊DM：具有前3～4项标准加上第5项。
确诊PM：具有前4项标准但无第5项表现。
可能为DM：具有2项标准和第5项。
可能为PM：具有2项标准但无第5项。多发性肌炎-皮肌炎的肾损害须在确诊DM和PM的基础上结合临床肾损害的表现及实验检查不难做出诊断。
鉴别诊断
鉴别诊断：
1.皮肤症状的鉴别
(1)CTD：主要需与
红斑狼疮、混合性结缔组织病以及干燥综合征、韦格纳肉芽肿和其他类型的皮肤血管炎鉴别。
(2)多中心网状组织细胞增生症：又称类脂质皮肤关节炎。多中心网状组织细胞增生症的特点是好发于手(尤其是指背关节)和面部的质地较硬的棕红或黄色的丘疹或结节(2～10mm)，丘疹多时可融合呈苔藓样变，发于面部的甚至可似可融合呈苔藓样变，发于面部的甚至可似
毛发红糠疹；可至关节畸形的对称性多关节炎。该病的血清学检查仅有轻度的胆固醇升高和白/球蛋白倒置。
2.肌肉症状的鉴别
(1)CTD：如
系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、系统性硬皮病、韦格纳肉芽肿等(参见有关章节)，肌肉症状仅是其多系统损害的一部分。
(2)包涵体肌炎(inclusion body myositis，IBM)：IBM常见于高龄男性，表现为远端肌无力，缓慢发展，肌肉症状呈不对称性，体检时有神经反射异常；组织学检查除有炎症外可见特征性的细胞内空泡，这种空泡在石蜡切片含有嗜酸性物质，而在冰冻切片含有碱性颗粒。治疗后症状难有改善，但不影响生命。
(3)
风湿性多肌痛：
风湿性多肌痛的特点是全身疼痛及肩、髋、躯干及四肢近端晨僵，无肌无力和肌酶异常；多在50岁后发病，平均年龄70岁，女性与男性比为2∶1，实验室检查血沉增快、中度贫血。
(4)
甲亢性肌病和
糖尿病性肌病：前者发病较急，全身症状较重，肌肉或皮肤症状都可与PM或DM相似；后者缓慢起病，远端肌肉症状明显。内分泌学检查可资区别。
(5)感染性肌病：寄生虫、病毒、细菌感染都可引起类似DM或PM的症状，在经皮质类固醇等免疫抑制剂治疗后症状无好转反而加重时必须考虑有无感染性肌病的可能。其中弓形体(弓浆虫)及线虫感染最多见且最易混淆。
(6)嗜酸性细胞-肌痛综合征(
eosinophiliamyalgia syndrome)、嗜酸性细胞增多综合征以及重症肌无力、肌营养不良症等，均可引起肌无力和肾损害的表现，应注意鉴别。
治疗
治疗：多发性肌炎-皮肌炎肾损害的治疗除应用皮质类固醇之外，可联用免疫抑制剂(如环磷酰胺)以提高疗效。合并ARF者在治疗原发病同时，应防治高血钾、纠正代谢性酸中毒，尽早行血液透析治疗。
1.一般治疗 首先应进行原发病既多发性肌炎-皮肌炎的治疗。对急性期患者必须卧床休息，给予高蛋白饮食。避免受寒、感染、妊娠，病情稳定后应进行适当的锻炼。皮损重者还应避免日光照射。对部分皮肤症状较重者不宜坚持皮质类固醇治疗，另有部分DM皮肤损害重、而肌炎相对较轻，可选用
氯喹、
羟基氯喹、沙利度胺(反应停)、氨苯砜等药和中药治疗。中药中的
青蒿琥酯对轻型DM/PM有一定疗效，亦可作为辅助治疗。对少数皮肤钙质沉着可手术或激光去除，对范围广泛者可小剂量口服华法林(warfarin)治疗。 由于部分患者特别是DM的病因与肿瘤有关，因此应积极寻找原发病灶，尤其是对皮损严重、肌炎相对较轻的患者或抗Jo-1、抗Mi-2抗体阴性者必须行系统检查，对长期正规治疗无效者更应排除肿瘤。如能及时去除肿瘤病灶，肌肉和皮肤症状只须用少量皮质类固醇即能迅速恢复。如有感染应及时辅以抗生素治疗，以抗G 菌药为首选。
2.皮质类固醇治疗 皮质类固醇仍是本病的首选药物，剂量和用法根据患者的肌肉病变程度和脏器损害情况而定。开始治疗时应给足剂量，每天用泼尼松1～1.5mg/kg，对有咳呛和吞咽困难者应静脉给药。由于去炎松(
Triamcinolone)、倍他米松(Betamathasone)和地塞米松等含氟皮质类固醇易引起激素性肌病，应避免使用。大剂量皮质类固醇静脉冲击疗法本病不宜采用。
多数患者在足量皮质类固醇治疗1个月后症状开始好转，肌酶降低，血沉减慢，尿肌酸、肌酐逆转，此时皮质类固醇可减量。起初可减1/4左右，尔后小幅度递减；如病情稳定可每隔2～4周减1次，同时密切观察病情变化，谨防反复。当减至起始剂量的1/2时，每次减药量应更少、更缓慢。最终至每天泼尼松0.1～0.2mg/kg口服并维持2年以上(一般为泼尼松5～10mg/d，可隔天服)。在皮质类固醇撤减过程中如出现反复应立即加量，甚至恢复至起始治疗剂量。
对皮质类固醇不敏感或有皮质类固醇禁忌证时应及时加用或改用其他药物；特别是对有严重高血压、糖尿病、消化道溃疡、骨无菌性坏死等患者，在治疗初始即应如此，皮质类固醇用量可减半使用。
3.细胞毒药物 细胞毒药物何时加用目前尚无有效比较资料。一般是在皮质类固醇治疗1个月以上无效时才加用细胞毒药物。但对症状重和血管炎明显的JDM还是以早期联合应用为宜，因其既可改善症状又能减少皮质类固醇用量和并发症。常用的细胞毒药物有：
(1)环磷酸胺(CTX)：用法和用量参见“系统性红斑狼疮”。CTX“冲击疗法”对间质性肾炎、血管炎可作为首选；对皮质类固醇“抵抗”的肌炎也有令人满意的疗效。
(2)甲氨蝶呤(MTX)：成人每周10～25mg，最高剂量可达50mg/周；儿童每2周2mg/kg，1次顿服。MTX最好口服，因注射用药易影响肝功能和使肌酶升高。
(3)硫唑嘌呤(AZA)：1～2mg/(kg•d)，口服。
以上3种常用细胞毒药物AZA的疗效可能优于CTX和MTX，但对骨髓的抑制作用最强；MTX疗效低于AZA和CTX，但最安全。
4.环孢菌素A(Cyclosporin A，CsA) CsA 2～5mg/(kg•d)。如与皮质类固醇合用时可在3mg/(kg•d)以下，而单独使用时需大于3mg/(kg•d)。效果明显者在3周左右即可使症状改善，连续使用3个月仍无效应停止使用。部分患者因出现肾功能不全、高血压及严重的齿龈肿胀等副作用而不得不停用该药。撤减CsA时方法同皮质类同醇，过快也会引起复发。
5.大剂量静脉丙种球蛋白(IV
IG)和
血浆置换疗法 对皮质类固醇和细胞毒药物治疗无效或有以上药物禁忌证、并发症的患者可采用其中的一种。尤其是IV
IG，已有较多报道对常规治疗无效的DM/PM取得良好效果，包括皮肤溃疡在内； 采用IV
IG作为辅助治疗可以提高疗效，减少并发症。对在皮质类固醇治疗过程中如出现感染的患者，IV
IG既能作为调理素抑制病原体，又能通过封闭淋巴细胞膜表面受体等机制治疗DM/PM，还可减少免疫抑制剂用量。
6.多发性肌炎-皮肌炎肾损害的治疗 少数患者在去除原发病灶并经积极治疗后肌力仍不改善，实验室检查有低钾血症、低蛋白血症、血清肌酶与尿、血肌酸升高，此时应在使用皮质类固醇的同时给予蛋白质同化激素，如苯丙酸诺龙25mg，每周肌注1次或康力龙2mg，每天2～3次口服。对低蛋白血症明显者还应补充
白蛋白或
血浆。
7.中医疗法
(1)毒热型：
治法：清营解毒，活血止疼。
方药：用解毒清营汤合普济消毒饮加减。生玳瑁10g、双花炭10g、连翘15g、生地炭10g、丹皮15g、赤芍15g、川连10g、白茅根30g、生薏米30g、赤苓皮10g、元胡10g、川楝子10g。
分析：生玳瑁、双花炭、连翘清热解毒；生地炭、丹皮、白茅根、赤芍凉血活血；生薏米、赤苓皮清热利湿消肿；元胡、川楝子活血理气止痛；川连清心火。毒热重者加人工牛黄；高热加羚羊角粉或犀角粉；关节痛重时加鸡血藤、秦艽；气虚者加黄芪、白术、茯苓；水肿重时加车前子、泽泻。
(2)寒湿型：
治法：温经散寒，活血通络
方药：温经通络汤加减。黄芪30g、党参10g、白术10g、山药15g、茯苓10g、
丹参10g、鸡血藤30g、鬼箭羽15g、乌蛇6g、秦艽10g、桂枝10g。
分析：黄芪、党参、白术、茯苓、山药补中益气，健脾益肾；
丹参、鸡血藤、鬼箭羽活血化瘀通络；鸟蛇、秦艽祛风湿，解毒通络；桂枝温化寒湿。红斑持久不退时加鸡冠花、凌霄花。也可用独活寄生汤加减。
(3)气血两虚型：
治法：调和阴阳，补益气血通络。
方药：首乌藤15g、鸡血藤15g、天仙藤15g、钩藤10g、当归10g、赤白芍10g、
丹参15g、黄芪10g、党参10g、白术10g、茯苓10g、熟地10g。
分析：首乌藤、鸡血藤、天仙藤、钩藤调和阴阳；当归、赤白芍、
丹参、熟地养血活血；黄芪、党参、茯苓、白术健脾益气。低烧时加地骨皮、银柴胡、沙参；关节疼时加秦艽；腹胀加枳壳、厚朴。
局部治疗：局部可用清凉膏、香腊膏。亦可用紫色消肿膏兑10%活血止疼散混匀，局部按摩。亦可用虎骨酒按摩。
其他疗法：按摩、推拿、针刺疗法、水疗、电疗等在缓解期应用，对恢复肌肉功能有一定疗效，以防止肌肉萎缩和挛缩。
